Sarana Pengobat Tradisional

Formulir Sarana Pengobat Tradisional
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

RETRIBUSI DAERAH RP 0,-

PERSYARATAN :

1. Foto copy akte notaris pendirian badan hukum pemilik (apabila pemohon adalah badan hukum).
2. Foto copy pengesahan pendirian badan hukum oleh Kementerian Kehakiman Hukum dan HAM RI.
3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) apabila pemohon adalah perorangan.
4. Pas foto bewarna penanggung jawab pelayanan 4x6 berwarna (2 lembar).
5. Foto copy bukti kepemilikan tanah atas nama pemilik atau akta notaries perjanjian sewa menyewa minimal 3 tahun antara pemilik tanah dan bangunan dengan pemilik sarana pelayanan kesehatan tradisional.
6. Foto copy izin usaha berdasarkan Undang-Undang Gangguan (UUG).
7. Foto copy perjanjian sarana pelayanan kesehatan tradisional dengan sarana kesehatan sebagai rujukan (Puskesmas Kecamatan).
8. Surat penunjukan/ pengangkatan sebagai penanggung jawab dari pemilik.
9. Surat kesediaan sebagai penanggung jawab dengan dibubuhi materai.
10. Surat kesediaan untuk membuka usaha tidak melebihi waktu yang telah ditetapkan (pukul 08.00 wib s/d 22.00 wib).
11. Surat pernyataan dengan kertas bermaterai bahwa pemilik akan tunduk pada peraturan yang berlaku.
12. Data ketenagaan (penanggung jawab, pelaksana, dan tenaga lain) dilengkapai dengan surat izin surat terdaftar pengobat tradisional (STPT) bagi penanggung jawab dan pelaksana.
13. Daftar peralatan yang digunakan pada sarana pelayanan kesehatan tradisional yang bersangkutan.
14. Daftar tarif pelayanan.
15. Daftar bahan herbal / ramuan yang digunakan.
16. Denah bangunan / ruangan.
17. Peta lokasi sarana pelayanan kesehatan tradisional.