Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Jumat, 03 Mei 2013

Izin Cabang Penyalur Alat Kesehatan

Formulir Penyalur Alkes izin baru
Formulir Alkes Perpanjang Izin
Formulir Alkes Perubahaan Data

A. Persyaratan Pengajuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan Izin Baru :


  1. Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK.
  2. Surat penunjukan dari UPAK sebagai cabang PAK diatas materai Rp 6000.
  3. Foto copy Izin UPAK pusat.
  4. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan fotocopy pengesahan badan hukum dari Kemenkum dan HAM RI bila dalam bentuk PT dan pengesahan dari pengadilan bila dalam bentuk CV.
  5. Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya.
  6. Peta lokasi.
  7. Foto copy SIUP Cabang PAK.
  8. Foto copy NPWP Perusahaan Cabang PAK.
  9. Foto copy Undang-undang Ganguan Cabang PAK.
  10. Foto copy surat keterangan Domisili Perusahaan.
  11. Foto copy IMB.
  12. Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewalampirakan fotocopy perjanjian sewa meyewa minimal 2 tahun).
  13. Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,-.
  14. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,-.
  15. Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis.
  16. Foto copy KTP Penanggung jawab teknis.
  17. Foto copy Ijazah dan sertifikat penunjang dari tenaga teknisi (khusus untuk yang menyalurkan alat kesehatan elektronik).

B.  Persyaratan Pengajuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan Perpanjang masa berlaku izin


  1. Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK.
  2. Surat penunjukan dari UPAK sebagai cabang PAK diatas materai Rp 6000.
  3. Foto copy Izin UPAK pusat.
  4. Surat Izin Canbang PAK yang Asli.
  5. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan fotocopy pengesahan badan hukum dari Kemenkum dan HAM RI bila dalam bentuk PT dan pengesahan dari pengadilan bila dalam bentuk CV.
  6. Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya.
  7. Peta lokasi.
  8. Foto copy SIUP Cabang PAK.
  9. Foto copy NPWP Perusahaan Cabang PAK.
  10. Foto copy Undang-undang Ganguan Cabang PAK.
  11. Foto copy surat keterangan Domisili Perusahaan.
  12. Foto copy IMB.
  13. Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewalampirakan fotocopy perjanjian sewa meyewa minimal 2 tahun).
  14. Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,-.
  15. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,-.
  16. Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis.
  17. Foto copy KTP Penanggung jawab teknis.

C.  Persyaratan Pengajuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan Perubahaan data Izin


  1. Surat Izin cabang penyalur alat kesehatan yang lama.
  2. Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK.
  3. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan fotocopy pengesahan badan hukum dari Kemenkum dan HAM RI bila dalam bentuk PT dan pengesahan dari pengadilan bila dalam bentuk CV.
  4. Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,-.
  5. Surat penunjukan dari UPAK sebagai cabang PAK diatas materai Rp 6000.
  6. Foto copy Izin UPAK pusat.
  7. Foto copy SIUP Cabang PAK.
  8. Foto copy NPWP Perusahaan Cabang PAK.
  9. Alasan Pergantian nama.
  10. Surat keterangan hilang dari kepolisian.
  11. Surat keterangan perubahaan alamat tanpa pindah lokasi dari kelurahan.
  12. Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya.
  13. Peta lokasi.
  14. Foto copy Undang-undang Ganguan Cabang PAK.
  15. Foto copy surat keterangan Domisili Perusahaan.
  16. Foto copy IMB.
  17. Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewalampirakan fotocopy perjanjian sewa meyewa minimal 2 tahun).
  18. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,-.
  19. Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis.
  20. Foto copy KTP Penanggung jawab teknis
  1. erjanjian kerjasama antara pimpinan baru dengan penangung jawab.
  2. Perlengkapan administrasi (kartu stok, surat pesanan dll.).
  3. Surat permohonan berhenti dari penangungjawab lama.
  4. Berita Acara serah terima dari penanggung jawab lama kepada yang baru.
  5. Foto copy Ijazah dan sertifikat penunjang dari tenaga teknisi (khusus untuk yang menyalurkan alat kesehatan elektronik).   
  6. Persyaratan yang perlu dilengkapi :
    1.                 Pergantian Pimpinan (Nomor 1,2,3,4 dan 21)
    2.                 Pergantian Nama (Nomor 1,2,3,5 s/d 9)
    3.                 Izin hilang (Nomor 1,2 dan 10)
    4.                 Perubahaan alamat tanpa pindah lokasi (1,2,11,dan 15)
    5.                 Pindah lokasi (Nomor 1,2,7,12,13,14,15,16, dan 22)
    6.                 Perluasan (Nomor 1, 2,dan 12)
    7.                 Perubahaan penangungjawab teknis (1,2,18,19,20,22,23,dan 24)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar