Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Jumat, 05 Oktober 2012

SIP Dokter Umum/ Spesialis

Formulir dapat di download di bawah ini melalui ziddu.com
Dokter Umum & Spesialis
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masuk ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

Apabila mengalami kesulitan saat download formulir, silahkan email ke : listonlg12@gmail.com (akan saya email formulirnya)

CONTOH IZIN SIP DOKTER YANG SUDAH SELESAI  DI BAWAH INI :

 
PERSYARATAN :


a.       Foto copy surat registrasi dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b.      Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
c.       Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik.
d.      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar) dan 3x4 cm (2 lembar).
e.      Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
f.        Foto copy KTP.
g.       Denah lokasi bagi praktik perorangan.
h.      Melampirkan SIP Asli yang lama bila ingin memperpanjang SIP.
i.         Melampirkan Foto kopi izin sarana untuk yang berpraktik di sarana (kecuali RS dan sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)

Catatan :
1. Praktek Dokter Perorangan persyaratan yang dilengkapi : a, b, c, d,. f, g, h (bila perpanjang izin)
2. Praktek Dokter di sarana pelayanan kesehatan persyaratan yang dilengkapi : a, b, c, d, e, f, h, (bila perpanjang izin), i (yang berpraktek di Klinik, Apotek, PBDS, PBDU, dll.)
3. Bila pengajuan 2 lokasi praktek cukup satu formulir dengan tambahan STR menjadi 2, pas foto jadi rangkap 2.
4. Biaya Retribusi daerah Rp 0 (sesuai Perda Prov DKI Jakarta No 3 Tahun 2012)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar