Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Jumat, 05 Oktober 2012

Izin Usaha APOTEK

Formulir dapat download di bawah ini melalui ziddu.com :
Formulir Izin Apotek Baru
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

CONTOH IZIN TOKO OBAT YANG SUDAH SELESAI :



PERSYARATAN :



  1. Data Apoteker
·         Foto copy KTP Apoteker Pengelolah Apotek (APA).
·         Pas foto berwarna 4x6 cm (1 lembar).
·         Foto copy Surat Izin Kerja/Surat Penugasan.
·         Foto copy Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Provinsi bagi APA yang berasal dari luar Provinsi DKI Jakarta/ Surat berhenti dari sarana farmakmin lain bila pernah bekerja di DKI Jakarta.
·         Surat Izin dari Atasan bagi APA yang PNS/TNI/POLRI.
·         Surat keterangan masa bakti bagai APA yang PNS/TNI/POLRI.
  1. Data Pemilik Sarana Apotek (PSA).
·         Foto copy KTP Pemilik Sarana Apotek (PSA).
·         Foto copy NPWP
·         Pas foto berwarna 4x6 cm (1 lembar)
  1. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan foto copy pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman dan Hukum HAM RI, bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan.
  2. Salinan Akte Perjanjian kerjasama antara APA dan PSA/SK Pengangkatan bagai perusahaan BUMN (Kimia Farma).
  1. Foto copy tanda bukti kepemilikan tempat / bila sewa lampirkan surat perjanjian sewa menyewa.
  2. Foto copy IMB dan bagi sarana berada di pusat pasar/hotel dan sarana umum lain, lampirkan surat keterangan dari pengelolah.
  3. Foto copy Undang-Undang Gangguan dan bagi sarana yang berada di perkantoran/ pasar swalayan/hotel melampirkan foto copy Undang-undang Ganguan gedung.
  4. Foto copy Surat Keterangan Domisili.
  5. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain di atas materai 6000.
  6. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelolah Apotek yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku di atas materai 6000.
  7. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolah Apotek tidak melakukan penjualan Narkotika, Obat keras tertentu tanpa resep dokter di atas materai 6000
  8. Surat Pernyataan pemilik sarana apotek tidak pernah terlibat dan tidak akan terlibat dalam pelanggaran peraturan di bidang farmasi/ obat dan tidak ikut campur dalam hal pengelolaan obat di atas materai 6000.
  9. Gambar peta lokasi tempat usaha.
  10. Denah ruangan beserta fungsi dan ukurannya.
  11. Struktur Organisasi dan Tata Kerja/Tata Laksana.
  12. Rencana jadwal buka Apotek.
  13. Daftar ketenagaan berdasarkan pendidikan.
  14. Kelangkapan Asisten Apoteker /D3 Farmasi.
·         Foto copy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Asisten Apoteker.
·         Foto copy KTP.
·         Surat Pernyataan bersedia bekerja di atas materai 6000.
  1. Daftar peralatan Apotek
  2. Formulir laporan pamakaian Narkoba dan Psikotropika.
  3. Daftar buku pustaka, minimal.
·         Peraturan perundang-undangan di bidang farmasi.
·         Farmakope Indonesia edisi terbaru.
  1. Daftar perlengkapan Administrasi.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar