Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Selasa, 09 Oktober 2012

Perubahan Izin Apotek

Formulir Perubahaan data Apotek

Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

PERSYARATAN :


  1. Surat Izin Apotek yang lama.
  2. Data Apoteker
·         Foto copy KTP Apoteker Pengelolah Apotek (APA).
·         Pas foto berwarna 4x6 cm (1 lembar).
·         Foto copy Surat Izin Kerja/Surat Penugasan.
·         Foto copy Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Provinsi bagi APA yang berasal dari luar Provinsi DKI Jakarta/ Surat berhenti dari sarana farmakmin lain bila pernah bekerja di DKI Jakarta.
·         Surat Izin dari Atasan bagi APA yang PNS/TNI/POLRI.
·         Surat keterangan masa bakti bagai APA yang PNS/TNI/POLRI.
  1. Salinan Akte Perjanjian kerjasama antara APA dan PSA/SK Pengangkatan bagai perusahaan BUMN (Kimia Farma).
  1. Berita Acara serah terima dari APA lama ke APA baru, dan kalau APA lama meninggal dunia maka dari Apoteker supervisor ke apoteker baru.
  2. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek tidak merangkap pada sarana kesehatan farmasi lainnya di atas materai 6000.
  3. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelolah Apotek tidak melakukan penjualan Narkotika, Obat keras tertentu tanpa resep dokter di atas materai 6000.
  4. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelolah Apotek yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan pemerintah yang berlaku di atas materai 6000.
  5. Surat kematian dari apoteker bila meninggal dunia / Surat pernyataan APA lama tidak keberatan atas pergantian APA diatas materai 6000.
  6. Daftar perlengkapan Administrasi.
  7. Surat Pernyataan pemilik sarana apotek tidak pernah terlibat dan tidak akan terlibat dalam pelanggaran peraturan di bidang farmasi/ obat dan tidak ikut campur dalam hal pengelolaan obat di atas materai 6000.
  8. Surat kematian dari Pemilik Sarana Apotek bila meninggal dunia.
  9. Bukti pengalihan dari PSA yang lama ke PSA yang baru.
  10. Foto copy akte notaris badan hukum dan foto copy pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman Hukum dan HAM RI bila berbentuk PT, dan pengesahan dari Pengadilan bila dalam bentuk CV.
  11. Foto copy KTP PSA dan Pas foto 4x6 cm (1 lembar).
  12. Foto copy NPWP PSA.
  13. Alasan perubahan Nama (bila terjadi perubahaan nama).
  14. Surat keterangan hilang dari Polisi (bila izin hilang atau rusak).
  15. Denah Apotek Lama dan Baru (bila perubahaan ).
  16. Surat keterangan telah terjadi perubahaan/nama jalan dari lurah (bila perubahaan nama jalan tanpa pindah lokasi).
  17. Foto copy tanda bukti kepemilikan tempat / bila sewa lampirkan surat perjanjian sewa menyewa.
  18. Foto copy IMB dan bagi sarana berada di pusat pasar/hotel dan sarana umum lain, lampirkan surat keterangan dari pengelolah.
  19. Foto copy Undang-Undang Gangguan dan bagi sarana yang berada di perkantoran/ pasar swalayan/hotel melampirkan foto copy Undang-undang Ganguan gedung.
  20. Peta lokasi.
  21. Denah ruangan beserta ukuran dan fungsi.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar