Cara Download
1. Klik Formulir (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.
Retribusi Daerah Rp 0
PERSYARATAN :
| 1 | Surat Permohonan Badan Hukum / Perorangan |
| 2 | Foto kopi akte badan hukum |
| 3 | Tanda daftar yayasan dari Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta |
| 4 | Tanda daftar PT dari Kementerian Kehakiman, Hukum dan HAM RI |
| 5 | Foto kopi identitas diri dan NPWP dari pemrakarsa |
| 6 | Foto kopi sertifikat tanah / perjanjian sewa menyewa dalam 5 tahun |
| 7 | Foto kopi IMB yang menyatakan bukan sebagai rumah tinggal |
| 8 | Foto kopi Domisili dari kelurahan setemapat |
| 9 | Foto kopi Undang-undang Gangguan sebagai Laboratorium Klinik yang berlaku |
| 10 | Dokumen UPL / UKL dari Dinkes Provinsi DKI Jakarta (Utama) |
| 11 | Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang diketahui oleh Sudin Kesehatan Masyarakat (Pratama) |
| 12 | MOU Pengelolaan Limban dengan Rumah Sakit / Puskesmas |
| 13 | Surat pernyataan bermaterai bahwa pemrakarsa akan tunduk dan mentaati peraturan-peraturan yang berlaku |
| 14 | Data Keterangan Penanggung Laboratorium Klinik terdiri dari: |
| a. Daftar Riwayat Hidup | |
| b. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Lab klinik | |
| c. Surat Pernyataan bermaterai bahwa yang bersangkutan bersedia diangkat sebagai Penanggung Jawab Lab Klinik | |
| d. Foto kopi SIP dokter Penanggung Jawab LabKlinik | |
| e. Pas Foto 4x6 (4 lembar) Penanggung Jawab | |
| f. Surat Persetujuan Atasan/ SK Pensiun dari dokter Penanggung Jawab apibla PNS | |
| 15 | Daftar tenaga teknis dilengkapi dengan data-data : |
| a. Surat pengangkatan sebagai tenaga teknis dari LabKlinik | |
| b. Foto kopi Ijazah Analis Laboratorium (Pratama = 2 orang, Utama = 3 orang) | |
| c. Surat pernyataan kesanggupan untuk bekerja sebagai tenaga teknis | |
| d. Foto kopi Surat Izin Kerja Perawat | |
| 16 | Foto kopi Izin Laboratorium Klinik yang lama (perpanjang izin) |
| 17 | Surat pernyataan bermaterai bahwa pemrakarsa bersedia mengikuti program pemantauan mutu |
| 18 | Daftar tenaga non medis |
| 19 | Data kelengkapan peralatan laboratorium |
| 20 | Data Reagensia |
| 21 | Data perlengkapan non medik |
| 22 | Data kemampuan jenis pemeriksaan dan tarif pelayanan |
| 23 | Denah lokasi dan denah bangunan |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar