Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Sabtu, 10 November 2012

Laboratorium Klinik

Formulir Laboratorium Klinik
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

Retribusi Daerah Rp 0

PERSYARATAN :
 
1 Surat Permohonan Badan Hukum / Perorangan
2 Foto kopi akte badan hukum
3 Tanda daftar yayasan dari Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta
4 Tanda daftar PT dari Kementerian Kehakiman, Hukum dan HAM RI
5 Foto kopi identitas diri dan NPWP dari pemrakarsa
6 Foto kopi sertifikat tanah / perjanjian sewa menyewa dalam 5 tahun
7 Foto kopi IMB yang menyatakan bukan sebagai rumah tinggal
8 Foto kopi Domisili dari kelurahan setemapat
9 Foto kopi Undang-undang Gangguan sebagai Laboratorium Klinik yang berlaku
10 Dokumen UPL / UKL dari Dinkes Provinsi DKI Jakarta (Utama)
11  Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) yang diketahui oleh Sudin Kesehatan Masyarakat (Pratama) 
12 MOU Pengelolaan Limban dengan Rumah Sakit / Puskesmas
13 Surat pernyataan bermaterai bahwa pemrakarsa akan tunduk dan mentaati peraturan-peraturan yang berlaku
14 Data Keterangan Penanggung Laboratorium Klinik terdiri dari:
  a. Daftar Riwayat Hidup
  b. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Lab klinik
  c. Surat Pernyataan bermaterai bahwa yang bersangkutan bersedia diangkat sebagai Penanggung Jawab Lab Klinik
  d. Foto kopi SIP dokter Penanggung Jawab LabKlinik
  e. Pas Foto 4x6 (4 lembar) Penanggung Jawab
  f. Surat Persetujuan Atasan/ SK Pensiun dari dokter Penanggung Jawab apibla PNS
15 Daftar tenaga teknis dilengkapi dengan data-data :
  a. Surat pengangkatan sebagai tenaga teknis dari LabKlinik
  b. Foto kopi Ijazah Analis Laboratorium (Pratama = 2 orang, Utama = 3 orang)
  c. Surat pernyataan kesanggupan untuk bekerja sebagai tenaga teknis
  d. Foto kopi Surat Izin Kerja Perawat
16 Foto kopi Izin Laboratorium Klinik yang lama (perpanjang izin)
17 Surat pernyataan bermaterai bahwa pemrakarsa bersedia mengikuti program pemantauan mutu
18 Daftar tenaga non medis
19 Data kelengkapan peralatan laboratorium
20 Data Reagensia
21 Data perlengkapan non medik
22 Data kemampuan jenis pemeriksaan dan tarif pelayanan
23 Denah lokasi dan denah bangunan

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar