Cara Download
1. Klik Formulir (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.
PERSYARATAN :
Formulir Klinik Kecantikan Estetika
| NO. | PERSYARATAN |
| 1 | Permohonan Izin menyelenggarakan sementara/tetap bermaterai 6000 |
| 2 | Foto kopi izin sementara / tetap |
| 3 | Foto kopi KTP pemohon bila perorangan atau foto kopi akte badan hukum bila yayasan, PT, CV dll. |
| 4 | Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman Hukum dan HAM |
| 5 | Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) |
| 6 | Proposal rencana pendirian Klinik Kecantikan Estetika |
| 7 | Foto kopi sertifikat tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minal 5 tahun |
| 8 | Foto kopi peruntukan tanah (lokasi di ruko atau peruntukan sebagai SSK dari Dinas Tata Ruang |
| 9 | Foto kopi IMB sesuai peruntukan dari Dinas Tata Ruang Provinsi DKI Jakarta |
| 10 | Foto kopi IPB sesuai peruntukan dari Dinas P2B Provinsi DKI Jakarta |
| 11 | Struktur organisasi Klinik Kecantikan Estetika |
| 12 | Surat Izin Undang-Undang Gangguan sebagai Klinik Kecantikan Estetika dari Dinas Tramtib dan Linmas Provinsi DKI Jakarta |
| 13 | Peta jalan menuju lokasi Klinik Kecantikan Estetika |
| 14 | Denah ruangan Klinik Kecantikan Estetika |
| 15 | Surat pernyataan tentang pengelolaan Limbah dari pemilik dan penanggung jawab Klinik Kecantikan Estetika |
| 16 | Surat kerjasama dengan RS Rujukan ditandatangani penanggung jawab KKE |
| 17 | Surat pengangkatan / penunjukkan sebagai dokter penanggung jawab KKE (untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD) |
| 18 | Surat pernyatan kesediaan sebagai penanggung jawab KKE (materai 6000 |
| 19 | Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab KKE (untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD) |
| 20 | Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari setiap dokter yang berpraktik (materai 6000) |
| 21 | Foto kopi Surat Izin berpraktik dokter di lokasi KKE |
| 22 | Foto kopi SIP dan SIK Perawat |
| 23 | Foto kopi registrasi / Surat Tugas Ahli Kecantikan |
| 24 | Foto kopi Surat Izin Asisten Apoteker |
| 25 | Daftar personalia |
| 26 | Daftar alat medis dan non medis |
| 27 | Daftar obat yang ada (kosmetik dan obat dokter yang berpraktek |
| 28 | Daftar tarif pelayanan |
| 29 | Surat pernyataan tidak melakukan tindakan aborsi ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE |
| 30 | Surat kesanggupan untuk mematuhui semua peraturan yang berlaku ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE |
| 31 | Surat pernyataan tidak ada perubahaan ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE (untuk perpanjang Izin) |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar