Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Minggu, 11 November 2012

Klinik Kecantikan Estetika

Formulir dan persayaratan dapat di download di bawah ini :

Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

PERSYARATAN :
 Formulir Klinik Kecantikan Estetika
NO. PERSYARATAN
1 Permohonan Izin menyelenggarakan sementara/tetap bermaterai 6000
2 Foto kopi izin sementara / tetap
3 Foto kopi KTP pemohon bila perorangan atau foto kopi akte badan hukum bila yayasan, PT, CV dll.
4 Surat pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman Hukum dan HAM
5 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
6 Proposal rencana pendirian Klinik Kecantikan Estetika
7 Foto kopi sertifikat tanah atau surat perjanjian sewa menyewa minal 5 tahun
8 Foto kopi peruntukan tanah (lokasi di ruko atau peruntukan sebagai SSK dari Dinas Tata Ruang
9 Foto kopi IMB sesuai peruntukan dari Dinas Tata Ruang Provinsi DKI Jakarta
10 Foto kopi IPB sesuai peruntukan dari Dinas P2B Provinsi DKI Jakarta
11 Struktur organisasi Klinik Kecantikan Estetika
12 Surat Izin Undang-Undang Gangguan sebagai Klinik Kecantikan Estetika dari Dinas Tramtib dan Linmas Provinsi DKI Jakarta
13 Peta jalan menuju lokasi Klinik Kecantikan Estetika
14 Denah ruangan Klinik Kecantikan Estetika
15 Surat pernyataan tentang pengelolaan Limbah dari pemilik dan penanggung jawab Klinik Kecantikan Estetika
16 Surat kerjasama dengan RS Rujukan ditandatangani penanggung jawab KKE
17 Surat pengangkatan / penunjukkan sebagai dokter penanggung jawab KKE (untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
18 Surat pernyatan kesediaan sebagai penanggung jawab KKE (materai 6000
19 Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan penanggung jawab KKE (untuk PNS/TNI/POLRI/BUMN/BUMD)
20 Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktik dari setiap dokter yang berpraktik (materai 6000)
21 Foto kopi Surat Izin berpraktik dokter di lokasi KKE
22 Foto kopi SIP dan SIK Perawat
23 Foto kopi registrasi / Surat Tugas Ahli Kecantikan
24 Foto kopi Surat Izin Asisten Apoteker
25 Daftar personalia
26 Daftar alat medis dan non medis
27 Daftar obat yang ada (kosmetik dan obat dokter yang berpraktek
28 Daftar tarif pelayanan
29 Surat pernyataan tidak melakukan tindakan aborsi ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE
30 Surat kesanggupan untuk mematuhui semua peraturan yang berlaku ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE
31 Surat pernyataan tidak ada perubahaan ditandatangani penanggung jawab KKE dan diketahui pemilik KKE (untuk perpanjang Izin)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar