Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Sabtu, 10 November 2012

PBDS dan PBDGS

PENGURUSAN PBDS dan PBDGS saat ini dapat diurus di DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA, alamat Jalan Kesehatan No 10, Jakarta (dekat RS Tarakan)

Praktek Bersama Dokter Spesialis (PBDS) dan Praktek Bersama Dokter Gigi Spesialis (PBDGS)
dapat download di bawah ini : (klik formulir, klik download dibawah type file, masukan verification code, ok).
Formulir PBDS dan PBDGS
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

RETRIBUSI DAERAH RP 0,-

PERSYARATAN :

1 Surat Permohonan Badan Hukum/ Perorangan
2 Foto kopi Akte Badan Hukum
3 Tanda daftar Yayasan dari Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta
4 Foto kopi Indentitas diri dan NPWP dari pemrakarsa
5 Foto kopi Sertifikat Tanah/ Perjanjian Sewa menyewa dalam 5 tahun
6 Foto kopi IMB yang menyatakan bukan sebagai rumah tinggal
7 Foto kopi Izin Domisili dari kelurahan setempat
8 Foto kopi Undang-undang Gangguan (UUG) sebagai PBDS yang berlaku
9 Surat Pernyataan Pengeloaan Lingkungan (SPPL) yang diketahui oleh Sudin Kesehatan Masyarakat
10 MOU Pengelolaan Limbah dengan Rumah Sakit/ Puskesmas
11 Peta Lokasi dan Denah Ruangan
12 Data Keterangan Penanggung PBDS terdiri dari:
a. Daftar Riwayat Hidup
b. Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab PBDS
c. Surat Pernyataan bermaterai bahwa yang bersangkutan bersedia diangkat sebagai Penanggung Jawab PBDS
d. Foto kopi SIP dokter Penanggung Jawab PBDS
e. Pas Foto 4x6 (4 lembar) Penanggung Jawab
f. Surat Persetujuan Atasan/ SK Pensiun dari dokter Penanggung Jawab apibla PNS
13 Foto kopi SIP dokter Spesialis untuk PBDS atau Dokter Gigi Spesialis untujk PBDGS, minimal 3 (tiga) SIP.
14 Surat pernyataan kesediaan berpraktik berikut hari dan jam praktek dari setiap dokter yang berpraktek (materai 6000)
15 Foto kopi SIK semua Perawat atau Bidan
16 Surat pernyataan kesanggupan untuk bekerja sebagai perawat atau bidan
17 Surat kerjasama rujukan dengan Rumah Sakit
18 Foto kopi izin PBDS yang lama ( perpanjang izin)
19 Daftar Personalia
20 Daftar Alat Medis dan Non Medis
21 Daftar Obat-obatan yang ada
22 Daftar Tarif pelayanan yang ada
23 Surat Pernyataan tidak melakukan rawat inap, aborsi, dan anestesi umum
24 Surat kesanggupan mematuhi semua peraturan yang berlaku
25 Foto kopi surat izin alat roentgendari BAPETEN apabila ada pemeriksaan radiologi



























































Tidak ada komentar:

Poskan Komentar