PBDU dan PBDG

Praktek Bersama Dokter Umum (PBDU) & Praktek Bersama Dokter Gigi : (download melalui ziddu.com)
Formulir PBDU dan PBDG
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

RETRIBUSI DAERAH RP 0,-

PERSYARATAN

1. Surat Permohonan dari pimpinan PBDU/PBDG atau badan hukum di atas maaterai 6000 ditunjukan kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Adm. Jakarta Barat

2. Foto kopi akte notaris Badan Hukum dan foto kopi pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman dan HAM (kecuali perorangan)

3. Foto kopi sertifikat tanah (kepemilikan tanah)

4. Foto kopi perjanjian kontrak bangunan dan KTP pemilik bangunan yang masih berlaku dan foto kopi sertifikat tanah (bila bangunan bukan milik sendiri, maka ada bukti sewa-menyewa).

5. Foto kopi IMB atau IPB

6. Foto kopi Undang-undang Gangguan dari Dinas Trantib dan Linmas.

7. Peta lokasi dan denah ruangan (luas ruangan sarana minimal 50 m2, ruangan ukuran minimal 2x2  m2, ruang periksa (2x3 m2)

8. Struktur organisasi dan tata kerja / laksana.

9. Surat pernyataan pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku.

10. Surat izin praktik dokter, minimal 3 orang dokter umum untuk PBDU dan 3 orang dokter gigi (PBDG)

11. Surat Izin Kerja Perawat minimal 2 orang

12. Surat Izin atasan langsung bagi petugas yang masi berdinas

13. Surat pernyataan dokter penanggung jawab di atas materai 6000 yang berlaku dan  foto kopi KTP dokter penanggung jawab yang masih berlaku.

14. Pas foto bewarna 4x6 (2 lembar) penanggung jawab

15. Surat pernyataan tidak melakukan rawat inap dan tindakan aborsi di atas materai 6000

16. Surat keterangan domisili sarana kesehatan dari kelurahan setempat.

17. Surat pernyataan bersedia bekerja sama dengan Puseksesmas Kelurahan dan diketahui oleh Puskesmas Kecamatan setempat (mataerai 6000)

18. Surat pernyataan bersedia bekerja sama dengan Rumah sakit terdekat sebagai rujukan

19. Daftar jenis pelayanan disertai tarif pelayanan dan jam buka

20. Daftar obat-obatan yang disediakan

21. Daftar alat medis dan non medis

22. Laporan bulanan kegiatan pelayanan (untuk perpanjang)

23. Daftar ketenagaan

24. Surat persetujuan tetangga (kanan, kiri, depan, belakang diketahui RT/RW

25. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan  (SPPL) yang diketahui Sudin Kesehatan