Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Selasa, 09 Oktober 2012

Izin Toko Obat (baru)

Formulir dapat download di bawah ini, melalui ziddu.com :
Formulir Izin Toko Obat Baru
Formulir Perubahaan Data Toko Obat
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

Persyaratan Toko Obat Izin Baru :
  1. Foto copy KTP dari pemilik Toko obat.
  2. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan foto copy pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman dan Hukum HAM RI, bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan.
  3. Gambar peta lokasi tempat usaha.
  4. Denah ruangan toko.
  5. Foto copy Izajah Tenaga Teknis Kefarmasian.
  6. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)/ Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIK TTK) yang masih berlaku.
  7. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai Asisten Apoteker penanggung jawab teknis toko obat diatas materai 6000.
  8. Foto copy tanda bukti kepemilikan tempat / bila sewa lampirkan surat perjanjian sewa menyewa.
  9. Foto copy SIUP.
  10. Foto copy NPWP Pemilik/ badan hukum.
  11. Surat pernyataan dari pemilik toko obat tidak akan menjual obat daftar G dan tidak melayani resep dokter diatas materai 6000.
  12. Surat pernyataan dari pemilik toko obat tetap patuh dan tidak pernah melanggar peraturan UU yang berlaku dibidang obat/formasi diatas materai 6000.
  13. Pas foto berwarna pemilik 2 lembar (4x6 cm).
  14. Pas foto berwarna Asisten Apoteker 2 lembar (4x6 cm). 
Persyaratan Perubahaan Data Toko Obat :


  1. Surat ijin Toko Obat (Asli).
  2. Foto Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian.
  3. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)/ Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIK TTK) yang masih berlaku.
  4. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai Asisten Apoteker penanggung jawab teknis toko obat diatas materai 6000.
  5. Foto copy KTP Tenaga Teknis Kefarmasian.
  6. Pas foto berwarna penanggung jawab 2 lembar (ukuran 4x6).
  7. Surat kematian Tenaga Teknis Kefarmasiaan bila meninggal dunia.
  8. Berita Acara serah terima dari Tenaga Teknis Kefarmasian lama kepada Tenaga Teknis Kefarmasian yang baru.
  9. Foto copy KTP pemilik Toko Obat.
  10. Foto copy NPWP Pemilik/ badan hukum.
  11. Foto copy Akte Notaris badan hukum dan foto copy pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman dan Hukum HAM RI, bila berbentuk CV pengesahan dari Pengadilan.
  12. Surat pernyataan dari pemilik toko obat tidak akan menjual obat daftar G dan tidak melayani resep dokter diatas materai 6000.
  13. Surat pernyataan dari pemilik toko obat tetap patuh dan tidak pernah melanggar peraturan UU yang berlaku dibidang obat/formasi diatas materai 6000.
  1. Surat kematian pemilik (bila meninggal dunia).
  2. Alasan perubahaan nama.
  3. Foto copy SIUP (nama baru).
  4. Surat keterangan hilang dari kepolisian.
  5. Surat keterangan telah terjadi perubahaan nama jalan dari kelurahan.
  6. Gambar peta lokasi tempat usaha.
  7. Denah ruangan toko.
  8. Foto copy tanda bukti kepemilikan tempat / bila sewa lampirkan surat perjanjian sewa menyewa.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar