Balai Pengobatan

Balai Pengobatan seperti : BPU, Balkesmas, BKIA, Puskesmas, Klinik
Formuli Izin Klinik (BPU)

Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

Persyaratan IZIN KLINIK (BPU) :

1. Surat Permohonan dari pimpinan BPU/BPG/Balkemas/BKIA/Puskesmas atau badan hukum di atas maaterai 6000 ditunjukan kepada Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Adm. Jakarta Barat

2. Foto kopi akte notaris Badan Hukum dan foto kopi pengesahan badan hukum dari Kementerian Kehakiman dan HAM (kecuali perorangan)

3. Foto kopi sertifikat tanah (kepemilikan tanah) Foto kopi perjanjian kontrak bangunan dan KTP pemilik bangunan yang masih berlaku dan foto kopi sertifikat tanah (bila bangunan bukan milik sendiri, maka ada bukti sewa-menyewa).

4. Foto kopi IMB atau IPB

5. Foto kopi persetujuan tetangga diketahui Lurah setempat

6. Surat keterangan/ surat keterangan domisili sarana kesehatan dari kelurahan setempat dan mengetahui kecamatan

7. Surat pernyataan pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraturan yang berlaku.

8. Peta lokasi dan denah ruangan (luas ruangan sarana minimal 50 m2, ruangan ukuran minimal 2x2  m2, ruang periksa (2x3 m2)

9. Surat pernyataan bersedia bekerja sama dengan Puseksesmas Kelurahan dan diketahui oleh Puskesmas Kecamatan setempat (materai 6000)

10. Surat pernyataan dokter penanggung jawab di atas materai 6000 yang berlaku dan foto kopi KTP dokter penanggung jawab yang masih berlaku.

11. Surat pernyataan tidak melakukan rawat inap dan tindakan aborsi di atas materai 6000

12. Struktur organisasi dan tata kerja / laksana.

13. Daftar ketenagaan

14. Surat izin praktik dokter, Surat Izin Kerja Perawat, SIP Bidan :

Keterangan :

BPU : Minimal terdiri dari 1 dokter umum

1 perawat

BPG : Minimanl terdiri dari 1 dokter gigi

1 perawat gigi

Balkesmas minimal : 3 orang dokter terdiri dari : 1 dokter penanggung jawab

1 dokter umum, 1 dokter gigi sebagai pelaksana

2 perawat

1 perawat gigi

1 bidan

BKIA, minimal terdiri 3 orang  : 1 dokter penangunggjawab, 1 dokter umum,

1 dokter pelaksana

2 perawat

1 perawat gigi

2 bidan

15. Surat Izin atasan langsung bagi petugas yang masi berdinas

16. Daftar jenis pelayanan disertai tarif pelayanan dan jam buka

17. Daftar alat medis dan non medis

18. Daftar obat-obatan yang disediakan

19. Laporan bulanan kegiatan pelayanan (untuk perpanjang)

20. Pas foto bewarna 4x6 (2 lembar) penanggung jawab

21. Surat pernyataan Pengelolaan Lingkungan  (SPPL) yang diketahui Sudin Kesehatan