Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta Barat

Senin, 08 Oktober 2012

Dokter Gigi

Formulir dapat download di bawah ini :
Formulir Dokter Gigi
Cara Download
1. Klik Formulir  (akan masu ke ziddu.com)
2. Klik tulisan download kecil dibawah tulisan : file type : document,
3. Masukan Verification Code dalam kotak dengan mengetik tulisan angka/huruf disampingnya.
4. Klik download di bawah tulisan verification code.
5. Download telah selesai silahkan simpan filenya.

Apabila mengalami kesulitan saat download formulir, silahkan email ke : listonlg12@gmail.com (akan saya email formulirnya)
Contoh Surat Izin Dokter Gigi yang sudah jadi :


Dasar Hukum  : Permenkes RI No : 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran.

Persyaratan Pengajuan SIP Drg Baru/ Perpanjang


a.       Foto copy surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Gigi Indonesia yang masih berlaku.
b.      Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya. (hal 2 di formulir)
c.       Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik.
d.      Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar) dan 3x4 cm (2 lembar).
e.      Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dimaksud bekerja (khusus bagi dokter yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah).
f.        Foto copy KTP.
g.       Denah lokasi bagi praktik perorangan.
h.      Melampirkan SIP yang lama bila ingin memperpanjang SIP.
i.         Melampirkan Fotokopi Izin sarana untuk yang berpraktik di sarana (kecuali RS dan sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah). 

Catatan :
1. Praktek Dokter Perorangan persyaratan yang dilengkapi : a, b, c, d,. f, g, h (bila perpanjang izin)
2. Praktek Dokter di sarana pelayanan kesehatan persyaratan yang dilengkapi : a, b, c, d, e, f, h, (bila perpanjang izin), i (yang berpraktek di Klinik, Apotek, PBDS, PBDU, dll.)
3. Bila pengajuan 2 lokasi praktek cukup satu formulir dengan tambahan STR menjadi 2, pas foto jadi rangkap 2.
4. Biaya Retribusi daerah Rp 0 (sesuai Perda Prov DKI Jakarta No 3 Tahun 2012)

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar